GRAU DE RECOMENDAÇÃO, NÍVEL DE EVIDÊNCIA, ASPECTOS ECONÔMICOS
Estudos científicos, conclusivos sobre a redução significativa da morbi-mortalidade e melhoria da qualidade de vida dos pacientes tratados, têm associado RCPM e custo-efetividade 8-10,12,14,28,31-33,37,46. Na reabilitação de portadores de cardiopatias existem duas estratégias básicas: a que prioriza o exercício, reconhecida na literatura internacional pela sigla EX-CR, de "exercise-only", que pode ser traduzida para reabilitação cardíaca com ênfase no exercício (RCEE); e a que é reconhecida pela sigla CCR, de "comprehensive care rehabilitation", que pode ser traduzida para reabilitação cardíaca abrangente (RCA), na qual o exercício é parte de um conjunto que, juntamente com o condicionamento físico, objetiva a remoção do tabagismo, a reformulação de hábitos alimentares e o controle do estresse. Independente da estratégia, a RCPM estruturada corresponde a processo educativo, em contexto no qual o paciente deve ser provido de informações básicas sobre a fisiopatologia de sua (s) doença (s); relação da (s) doença (s) com atividade física, atividade sexual e trabalho; mecanismos de ação dos fármacos; reformulação dos hábitos alimentares; cessação do tabagismo e controle do estresse. Cabe enfatizar que as evidências científicas dão relevância ao treinamento físico, credenciando-o como a principal intervenção neste processo de reabilitação 8.
No Brasil, o custo da intervenção coronária percutânea (ICP) com colocação de apenas um stent com eluição de medicamento é de aproximadamente R$ 16.000,00. Com este recurso, caso a reabilitação custasse R$ 300,00 mensais, seriam possíveis mais de 04 anos de programa supervisionado para um paciente, e o atendimento de mais do que 50 pacientes/mês em programa estruturado de RCPM. Freqüentemente na ICP utiliza-se mais do que um stent, tornando ainda mais díspares os custos das duas modalidades terapêuticas. Deve ser ressaltado que os benefícios advindos da reabilitação são seguros e abrangentes, melhorando qualidade de vida e proporcionando maior redução das mortalidades cardíaca e total, em estudos que a comparam com a ICP. A indicação da reabilitação para coronariopatas torna-se inquestionável diante das evidências dos estudos sobre custo-efetividade 8-10 e do número de indivíduos que necessitam ser tratados para que o benefício do tratamento (morte e/ou infarto do miocárdio não fatal evitados) ocorra em um paciente 9-10, 47-51.
• RCPM na insuficiência cardíaca: recomendação grau A, evidência nível 1.
Em pacientes com insuficiência cardíaca os estudos sobre o custo-efetividade do tratamento por meio da RCPM têm mostrado resultados mais expressivos do que os referentes a coronariopatas 12-14. Nos pacientes mais graves, com indicação para transplante cardíaco, a reabilitação prévia à cirurgia pode melhorar as condições gerais, tornando mais seguros o ato cirúrgico e o pós-operatório. Nestes casos o objetivo maior volta-se à melhora da capacidade funcional, que auxilia na otimização do tratamento e por vezes posterga ou torna desnecessário o transplante cardíaco.
• RCPM na pneumopatia crônica: recomendação grau A, evidência de nível 1.
Pneumopatas crônicos tratados em programas de reabilitação pulmonar utilizam menos os serviços de saúde. Os custos de implantação e demais gastos referentes aos programas de reabilitação são vantajosamente compensados, gerando bom retorno econômico ao sistema de saúde. A conciliação da vantagem econômica com o incremento da quantidade e da qualidade de vida, como decorrência de comprovados ganhos na capacidade funcional e estado geral dos pneumopatas crônicos, torna obrigatória a indicação complementar de tratamento em programa de reabilitação 18-21.
• RCPM na hipertensão arterial sistêmica: recomendação de grau A, evidência de nível 1.
Estudos controlados e randomizados reunidos em uma grande meta-análise16, documentaram a redução significativa da pressão arterial sistólica e diastólica, não somente em portadores de hipertensão arterial sistêmica, mas também em indivíduos normotensos.
• RCPM na doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, síndrome metabólica, diabete melito e para pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular, pulmonar e metabólica: recomendação de grau A-B, evidência de nível 2-3.
Os estudos científicos têm sido conclusivos em relação aos benefícios da RCPM para indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, diabete melito, síndrome metabólica e risco elevado para as doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas 19,20-28,34-37,39. Para o estabelecimento do grau de risco tem sido recomendada avaliação sistemática, que pode ser aplicada por meio de escores como os de Framingham e da Sociedade Européia de Cardiologia, dentre outros 52.
• RCPM na nefropatia crônica, inclusive para pacientes submetidos a programa de diálise: recomendação de grau B, evidência de nível 3.
Tem sido também demonstrada a importância da reabilitação para nefropatas crônicos, inclusive os submetidos a programa de hemodiálise, os quais apresentam acentuada redução da capacidade cardiorrespiratória 38. Para esses, a prática de exercícios físicos proporciona a redução da pressão arterial sistólica, aumento da capacidade física e redução do custo do tratamento 39. Os pacientes com insuficiência renal costumam desenvolver doença cardiovascular, independente da modalidade de tratamento escolhida, seja hemodiálise ou transplante renal, sendo que o exercício físico contribui para reduzir ou retardar problemas secundários à coronariopatia, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca 40. Em pacientes submetidos ao tratamento dialítico, o exercício proporciona melhora da função cardiovascular, da capacidade física e da qualidade de vida, melhorando a eficiência da diálise e diminuindo o tempo de remoção de fosfato durante a diálise 41, reduzindo a mortalidade 42.
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