Diversos estudos têm demonstrado que a reabilitação cardíaca melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional. Em janeiro de 2004, foi publicada uma metanálise colaborativa denominada ExTraMATCH 45. O objetivo primário desta publicação que reuniu os dados de nove ensaios clínicos randomizados (ECR) de grupos paralelos foi o de determinar o efeito do treinamento aeróbico por, pelo menos, oito semanas na sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Oitocentos e um indivíduos de ambos os sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados para o grupo exercício e 406 para o grupo controle. O desfecho principal foi mortalidade total e o desfecho secundário, a combinação de morte e internação por ICC. Os pacientes foram seguidos por 705 dias em média, ocorrendo 88 mortes no grupo exercício (22%) e 105 no grupo controle (26%). O hazard ratio (razão de azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92). Foram verificadas 127 internações no grupo exercício versus 173 no controle (razão de azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma clara evidência de que o treinamento físico supervisionado é seguro e que reduz tanto a mortalidade quanto as internações por descompensação da ICC, com um NNT de 17 para prevenir uma morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma revisão sistemática 13 composta por 29 ensaios clínicos randomizados, que arrolou um total de 1126 pacientes com classe funcional NYHA II e III. Os autores concluíram que os programas de reabilitação cardíaca, mesmo aqueles de pequena duração, melhoram a capacidade funcional em média em 2,16 ml.kg-1.min-1 de consumo máximo de oxigênio, aumento médio de 2 minutos e 38 segundos no tempo de exercício e de 41 metros na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A).
Revascularização percutânea
Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indivíduos com doença arterial coronariana submetido a um programa de exercício por 12 meses, associado com terapia farmacológica, com outro submetido à intervenção percutânea associada à terapia farmacológica. Os autores constataram que os pacientes do grupo exercício apresentaram uma sobrevida livre de eventos de 88%, obtiveram um aumento na capacidade funcional de 16%, além de um ganho custo-efetivo de aproximadamente 100% (U$ 3429 grupo exercício versus U$ 6956 grupo intervenção percutânea) 46 (IIa, A).
Transplante cardíaco
Programas de reabilitação cardíaca com duração de 8 a 12 meses podem aumentar em até 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardíaco, através do desenvolvimento de adaptações centrais e periféricas que melhoram a extração periférica de oxigênio e o desempenho hemodinâmico 47,48. Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exercício parecem ser mais proveitosos do que somente a prática da atividade física domiciliar, pois, além de recuperarem a capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do apoio psicológico disponíveis em programas estruturados de reabilitação cardíaca (I, A) 49-51.
Valvopatias
Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar comumente se encontram em classe funcional III ou IV da NYHA, apresentando uma redução considerável da capacidade funcional máxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as características hemodinâmicas e os sintomas referidos apresentam muita semelhança com a dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca 52. Nos primeiros seis meses após serem submetidos a uma cirurgia valvar de sucesso, observa-se uma melhora importante na classe funcional e nos parâmetros hemodinâmicos, tanto em repouso quanto em exercício, os quais tendem a evoluir até 12 meses após a cirurgia. Os indivíduos submetidos ao treinamento físico após troca valvar apresentam melhora da capacidade funcional entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que não se exercitam 53,54 (I, A).
Doença arterial coronariana
Ao ingressarem em um programa de reabilitação cardíaca, os pacientes portadores de cardiopatia isquêmica podem esperar melhora dos sintomas de angina (I), a atenuação da gravidade da isquemia induzida pelo esforço (IIa), a melhora da capacidade funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para doença cardiovascular (IIa). De acordo com as conclusões de recente metanálise, envolvendo 8940 pacientes oriundos de 48 estudos sobre o impacto da reabilitação cardíaca sobre a mortalidade, o exercício tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as causas e em 26% a mortalidade cardíaca (I, A) 55.
Estratificação de risco cardiovascular
Antes de iniciar um programa de exercício físico para portadores de cardiopatia, é preciso estabelecer se o exercício pode representar algum risco para o paciente. Após a realização da anamnese e do exame físico, é fundamental a realização de um teste de esforço progressivo máximo para identificar o desencadeamento de isquemia miocárdica, disfunção ventricular, arritmias cardíacas e distúrbios da condução atrioventricular 56. Este teste possibilita a determinação do V02, da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistólica de pico que também são importantes na avaliação do paciente cardiopata. Quando disponível, a avaliação pulmonar e metabólica através de análise dos gases expirados durante o teste de esforço deve ser realizada. Ela permite avaliar, com mais precisão, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V02 máx e os limiares ventilatórios, as quais também poderão ser muito úteis na prescrição do exercício. A partir da anamnese, do exame físico e do teste de esforço, os pacientes deverão ser estratificados como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um programa de reabilitação cardíaca (tab. II). Os pacientes de baixo risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que ocorrer alguma modificação clínica) 57-60.
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