Indicações para a Reabilitação Cardíaca

Insuficiência cardíaca
Diversos estudos têm demonstrado que a reabilitação cardíaca melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional. Em janeiro de 2004, foi publicada uma metanálise colaborativa denominada ExTraMATCH ⁴⁵. O objetivo primário desta publicação que reuniu os dados de nove ensaios clínicos randomizados (ECR) de grupos paralelos foi o de determinar o efeito do treinamento aeróbico por, pelo menos, oito semanas na sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Oitocentos e um indivíduos de ambos os sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados para o grupo exercício e 406 para o grupo controle. O desfecho principal foi mortalidade total e o desfecho secundário, a combinação de morte e internação por ICC. Os pacientes foram seguidos por 705 dias em média, ocorrendo 88 mortes no grupo exercício (22%) e 105 no grupo controle (26%). O hazard ratio (razão de azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92). Foram verificadas 127 internações no grupo exercício versus 173 no controle (razão de azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma clara evidência de que o treinamento físico supervisionado é seguro e que reduz tanto a mortalidade quanto as internações por descompensação da ICC, com um NNT de 17 para prevenir uma morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma revisão sistemática ¹³ composta por 29 ensaios clínicos randomizados, que arrolou um total de 1126 pacientes com classe funcional NYHA II e III. Os autores concluíram que os programas de reabilitação cardíaca, mesmo aqueles de pequena duração, melhoram a capacidade funcional em média em 2,16 ml.kg^-1.min^-1 de consumo máximo de oxigênio, aumento médio de 2 minutos e 38 segundos no tempo de exercício e de 41 metros na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A).

Revascularização percutânea
Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indivíduos com doença arterial coronariana submetido a um programa de exercício por 12 meses, associado com terapia farmacológica, com outro submetido à intervenção percutânea associada à terapia farmacológica. Os autores constataram que os pacientes do grupo exercício apresentaram uma sobrevida livre de eventos de 88%, obtiveram um aumento na capacidade funcional de 16%, além de um ganho custo-efetivo de aproximadamente 100% (U$ 3429 grupo exercício versus U$ 6956 grupo intervenção percutânea) ⁴⁶ (IIa, A).

Transplante cardíaco
Programas de reabilitação cardíaca com duração de 8 a 12 meses podem aumentar em até 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardíaco, através do desenvolvimento de adaptações centrais e periféricas que melhoram a extração periférica de oxigênio e o desempenho hemodinâmico ^47,48. Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exercício parecem ser mais proveitosos do que somente a prática da atividade física domiciliar, pois, além de recuperarem a capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do apoio psicológico disponíveis em programas estruturados de reabilitação cardíaca (I, A) ^49-51.

Valvopatias
Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar comumente se encontram em classe funcional III ou IV da NYHA, apresentando uma redução considerável da capacidade funcional máxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as características hemodinâmicas e os sintomas referidos apresentam muita semelhança com a dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca ⁵². Nos primeiros seis meses após serem submetidos a uma cirurgia valvar de sucesso, observa-se uma melhora importante na classe funcional e nos parâmetros hemodinâmicos, tanto em repouso quanto em exercício, os quais tendem a evoluir até 12 meses após a cirurgia. Os indivíduos submetidos ao treinamento físico após troca valvar apresentam melhora da capacidade funcional entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que não se exercitam ^53,54 (I, A).

Doença arterial coronariana
Ao ingressarem em um programa de reabilitação cardíaca, os pacientes portadores de cardiopatia isquêmica podem esperar melhora dos sintomas de angina (I), a atenuação da gravidade da isquemia induzida pelo esforço (IIa), a melhora da capacidade funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para doença cardiovascular (IIa). De acordo com as conclusões de recente metanálise, envolvendo 8940 pacientes oriundos de 48 estudos sobre o impacto da reabilitação cardíaca sobre a mortalidade, o exercício tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as causas e em 26% a mortalidade cardíaca (I, A) ⁵⁵.

Estratificação de risco cardiovascular
Antes de iniciar um programa de exercício físico para portadores de cardiopatia, é preciso estabelecer se o exercício pode representar algum risco para o paciente. Após a realização da anamnese e do exame físico, é fundamental a realização de um teste de esforço progressivo máximo para identificar o desencadeamento de isquemia miocárdica, disfunção ventricular, arritmias cardíacas e distúrbios da condução atrioventricular ⁵⁶. Este teste possibilita a determinação do V0₂, da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistólica de pico que também são importantes na avaliação do paciente cardiopata. Quando disponível, a avaliação pulmonar e metabólica através de análise dos gases expirados durante o teste de esforço deve ser realizada. Ela permite avaliar, com mais precisão, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V0₂ máx e os limiares ventilatórios, as quais também poderão ser muito úteis na prescrição do exercício. A partir da anamnese, do exame físico e do teste de esforço, os pacientes deverão ser estratificados como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um programa de reabilitação cardíaca (tab. II). Os pacientes de baixo risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que ocorrer alguma modificação clínica) ^57-60. 

 

Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2005, vol.84, n.5, pp. 431-440. ISSN 0066-782X.

Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica

FASES DA REABILITAÇÃO

A RCPM faz parte do esquema geral de tratamento médico, devendo sempre ser considerada dentro deste contexto. Portanto, para o seu início impõe-se o encaminhamento e consentimento do médico assistente. Cabe ao coordenador/responsável médico a liberação do paciente para iniciar as atividades e a alta de cada fase da reabilitação, sempre em sintonia com o médico assistente do paciente.
Fase 1 - Aplica-se ao paciente internado. É o passo inicial em direção a uma vida ativa e produtiva. Nos primórdios foi destinada à recuperação após infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Atualmente deve incluir os pacientes submetidos às intervenções coronárias percutâneas (ICP) por técnica de balão ou implante de stent, cirurgias para valvopatia, cirurgias para cardiopatia congênita, transplante cardíaco, paciente com angina do peito de caráter estável e paciente com fatores de risco para doença coronária. Esta fase destina-se também aos diabéticos, hipertensos, portadores de síndrome metabólica, nefropatas crônicos e pneumopatas crônicos, internados devido descompensação clínica. Interessa, portanto, aos pacientes internados por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica. A fase 1 inicia-se após o paciente ter sido considerado compensado clinicamente, como decorrência da otimização do tratamento clínico e/ou utilização de procedimento intervencionista. Devem predominar a combinação de exercício físico de baixa intensidade, técnicas para o controle do estresse e programas de educação em relação aos fatores de risco. A duração desta fase tem decrescido nos anos recentes, em decorrência de internações hospitalares mais curtas. É ideal que a equipe de profissionais seja composta por médico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista e psicólogo. A equipe básica deve ser composta pelo menos por um médico (responsável, coordenador), um fisioterapeuta e um profissional da área de enfermagem. Todos os profissionais devem ter sido submetidos a treinamento em RCPM. Os profissionais não necessitam dedicar tempo integral ao programa de reabilitação, podendo exercer outras atividades no hospital. O programa nesta fase objetiva que o paciente tenha alta hospitalar com as melhores condições físicas e psicológicas possíveis, municiado de informações referentes ao estilo saudável de vida, em especial no que diz respeito ao processo de RCPM.
Fase 2 – É a primeira etapa extra-hospitalar. Inicia-se imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento cardiovascular ou descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica. Duração prevista: três a seis meses, podendo em algumas situações se estender por mais tempo. Pode funcionar em estrutura que faça parte do complexo hospitalar ou outro ambiente próprio para a prática de exercícios físicos (clube esportivo, ginásio de esportes, sala de ginástica etc.). A equipe ideal deve incluir médico, fisioterapeuta, professor de educação física, enfermeiro, nutricionista e psicólogo. Deve contar com os recursos básicos para o atendimento de emergências. Funciona com sessões supervisionadas pelo fisioterapeuta e/ou professor de educação física. O programa de exercícios deve ser individualizado, em termos de intensidade, duração, freqüência, modalidade de treinamento e progressão. Sempre devem existir recursos para a correta determinação da freqüência cardíaca e verificação de pressão arterial, além da possibilidade de eventual verificação da saturação de oxigênio, determinação da glicemia e monitoração eletrocardiográfica. Fazem parte desta fase um programa educacional direcionado à modificação do estilo de vida, com ênfase na reeducação alimentar e estratégias para cessação do tabagismo. A reabilitação nesta fase tem como principal objetivo contribuir para o mais breve retorno do paciente às suas atividades sociais e laborais, nas melhores condições físicas e emocionais possíveis.
Fase 3 – Duração prevista: seis a 24 meses. Destina-se a atender imediatamente os pacientes liberados da fase 2, mas pode ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não sendo obrigatoriamente seqüência das fases anteriores. Portanto, pacientes de baixo risco que não participaram da fase 2 são bons candidatos. A supervisão de exercícios deve ser feita por profissional especializado em exercício físico (professor de educação física e/ou fisioterapeuta). Deve sempre contar com a coordenação geral de um médico e dispor de condições para eventual monitoração cardíaca e determinação da saturação de oxigênio. É recomendável que faça parte da equipe profissional de enfermagem e, caso haja disponibilidade, a equipe pode ser completada por nutricionista e psicólogo. O principal objetivo é o aprimoramento da condição física, mas deve ser considerada também a necessidade de promoção de bem estar (melhora da qualidade de vida) e demais procedimentos que contribuam para a redução do risco de complicações clínicas, como é o caso das estratégias para cessação do tabagismo e reeducação alimentar.
Fase 4 – É um programa de longo prazo, sendo de duração indefinida, muito variável. As atividades não são necessariamente supervisionadas, devendo ser adequadas à disponibilidade de tempo para a manutenção do programa de exercícios físicos e às preferências dos pacientes em relação às atividades desportivas recreativas. Devem ser igualmente considerados os recursos materiais e humanos disponíveis. Nesta fase os pacientes após cada avaliação médica, principalmente quando são submetidos a testes ergométricos, cuja periodicidade não deve exceder a um ano, devem ser avaliados e orientados na prática, sempre que possível com algumas sessões supervisionadas de exercícios. Os objetivos principais desta fase são o aumento e a manutenção da aptidão física. Não há obrigatoriedade de que esta fase seja precedida pela fase 3. A equipe da reabilitação deve propor a programação de atividades que seja mais apropriada, prescrevendo a carga de exercícios que atenda às necessidades individuais. Os pacientes devem ser periódica e sistematicamente contatados pela equipe do programa de RCPM, mesmo que por telefone, pelo menos uma vez a cada seis meses. Deve ser considerada a possibilidade de atividades em grupo, aproveitando, por exemplo, o calendário de atividades educacionais dirigidas à população.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.86 no.1 São Paulo Jan. 2006

Reabilitação em Cardiologia

GRAU DE RECOMENDAÇÃO, NÍVEL DE EVIDÊNCIA, ASPECTOS ECONÔMICOS

Estudos científicos, conclusivos sobre a redução significativa da morbi-mortalidade e melhoria da qualidade de vida dos pacientes tratados, têm associado RCPM e custo-efetividade ^{8-10,12,14,28,31-33,37,46}. Na reabilitação de portadores de cardiopatias existem duas estratégias básicas: a que prioriza o exercício, reconhecida na literatura internacional pela sigla EX-CR, de "exercise-only", que pode ser traduzida para reabilitação cardíaca com ênfase no exercício (RCEE); e a que é reconhecida pela sigla CCR, de "comprehensive care rehabilitation", que pode ser traduzida para reabilitação cardíaca abrangente (RCA), na qual o exercício é parte de um conjunto que, juntamente com o condicionamento físico, objetiva a remoção do tabagismo, a reformulação de hábitos alimentares e o controle do estresse. Independente da estratégia, a RCPM estruturada corresponde a processo educativo, em contexto no qual o paciente deve ser provido de informações básicas sobre a fisiopatologia de sua (s) doença (s); relação da (s) doença (s) com atividade física, atividade sexual e trabalho; mecanismos de ação dos fármacos; reformulação dos hábitos alimentares; cessação do tabagismo e controle do estresse. Cabe enfatizar que as evidências científicas dão relevância ao treinamento físico, credenciando-o como a principal intervenção neste processo de reabilitação ⁸.

No Brasil, o custo da intervenção coronária percutânea (ICP) com colocação de apenas um stent com eluição de medicamento é de aproximadamente R$ 16.000,00. Com este recurso, caso a reabilitação custasse R$ 300,00 mensais, seriam possíveis mais de 04 anos de programa supervisionado para um paciente, e o atendimento de mais do que 50 pacientes/mês em programa estruturado de RCPM. Freqüentemente na ICP utiliza-se mais do que um stent, tornando ainda mais díspares os custos das duas modalidades terapêuticas. Deve ser ressaltado que os benefícios advindos da reabilitação são seguros e abrangentes, melhorando qualidade de vida e proporcionando maior redução das mortalidades cardíaca e total, em estudos que a comparam com a ICP. A indicação da reabilitação para coronariopatas torna-se inquestionável diante das evidências dos estudos sobre custo-efetividade ^8-10 e do número de indivíduos que necessitam ser tratados para que o benefício do tratamento (morte e/ou infarto do miocárdio não fatal evitados) ocorra em um paciente ^{9-10, 47-51.}

• RCPM na insuficiência cardíaca: recomendação grau A, evidência nível 1.

Em pacientes com insuficiência cardíaca os estudos sobre o custo-efetividade do tratamento por meio da RCPM têm mostrado resultados mais expressivos do que os referentes a coronariopatas ^12-14. Nos pacientes mais graves, com indicação para transplante cardíaco, a reabilitação prévia à cirurgia pode melhorar as condições gerais, tornando mais seguros o ato cirúrgico e o pós-operatório. Nestes casos o objetivo maior volta-se à melhora da capacidade funcional, que auxilia na otimização do tratamento e por vezes posterga ou torna desnecessário o transplante cardíaco.

• RCPM na pneumopatia crônica: recomendação grau A, evidência de nível 1.

Pneumopatas crônicos tratados em programas de reabilitação pulmonar utilizam menos os serviços de saúde. Os custos de implantação e demais gastos referentes aos programas de reabilitação são vantajosamente compensados, gerando bom retorno econômico ao sistema de saúde. A conciliação da vantagem econômica com o incremento da quantidade e da qualidade de vida, como decorrência de comprovados ganhos na capacidade funcional e estado geral dos pneumopatas crônicos, torna obrigatória a indicação complementar de tratamento em programa de reabilitação ^18-21.

• RCPM na hipertensão arterial sistêmica: recomendação de grau A, evidência de nível 1.

Estudos controlados e randomizados reunidos em uma grande meta-análise¹⁶, documentaram a redução significativa da pressão arterial sistólica e diastólica, não somente em portadores de hipertensão arterial sistêmica, mas também em indivíduos normotensos.

• RCPM na doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, síndrome metabólica, diabete melito e para pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular, pulmonar e metabólica: recomendação de grau A-B, evidência de nível 2-3.

Os estudos científicos têm sido conclusivos em relação aos benefícios da RCPM para indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, diabete melito, síndrome metabólica e risco elevado para as doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas ^{19,20-28,34-37,39}. Para o estabelecimento do grau de risco tem sido recomendada avaliação sistemática, que pode ser aplicada por meio de escores como os de Framingham e da Sociedade Européia de Cardiologia, dentre outros ⁵².

• RCPM na nefropatia crônica, inclusive para pacientes submetidos a programa de diálise: recomendação de grau B, evidência de nível 3.

Tem sido também demonstrada a importância da reabilitação para nefropatas crônicos, inclusive os submetidos a programa de hemodiálise, os quais apresentam acentuada redução da capacidade cardiorrespiratória ³⁸. Para esses, a prática de exercícios físicos proporciona a redução da pressão arterial sistólica, aumento da capacidade física e redução do custo do tratamento ³⁹. Os pacientes com insuficiência renal costumam desenvolver doença cardiovascular, independente da modalidade de tratamento escolhida, seja hemodiálise ou transplante renal, sendo que o exercício físico contribui para reduzir ou retardar problemas secundários à coronariopatia, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca ⁴⁰. Em pacientes submetidos ao tratamento dialítico, o exercício proporciona melhora da função cardiovascular, da capacidade física e da qualidade de vida, melhorando a eficiência da diálise e diminuindo o tempo de remoção de fosfato durante a diálise ⁴¹, reduzindo a mortalidade ⁴².

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.86 no.1 São Paulo Jan. 2006